DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre del Asegurado:
Cedula o Rif:
Dirección del Asegurado:
Indole principal de Riesgo (Actividad del Asegurado)::
Monto en Bs. Nomina Administrativa:
Numero de Trabajadores:
Monto en Bs. Nomina Obrera:
Numero de Trabajadores: